歯科衛生士業務記録


歯科衛生士業務記録システムの特徴

SOAP + IE 形式で適確な記録管理

実施内容もメニュー選択で自動的に文章作成

カルテとの整合性も確保

衛生士業務記録の画面サンプル

(画像をクリックするとサンプル画面が拡大表示されます。)


1. 衛生士業務記録の主画面

衛生士業務記録の主画面

治療内容の入力後に衛生士業務記録の内容を入力すると、よりスムーズに入力が行えます。SOAPIEの各項目は必要に応じて入力します。

2. 主観的情報の入力・編集

主観的情報

患者さんの訴えをリストの中から選択します。
「歯ぐきが腫れている」という訴えがあった場合は、「3. 歯ぐきの状態?」をクリックし、 続いて、該当する訴え(「歯ぐきが腫れているみたい」など)を選ぶだけです。

3. 治療する歯の部位を指定

歯の部位指定

衛生士業務記録文章中への部位の挿入は、歯列弓上で部位をクリックするだけでOKです。

4. 歯科衛生士の客観的判断

客観的情報

患者さんの訴える主観的情報と同様に、歯科衛生士さんの客観的判断をリストから選んで入力できます。
「歯の状態」「歯ぐきの状態」「義歯・詰め物の状態」「口の中の状態」などを選んでいくと、業務記録作成支援用のサンプル文章が提示されます。

5. 歯周検査表の挿入

主観的情報

歯周検査の値が入力されている場合、衛生士業務記録に歯周検査表を挿入することができます。 検査の値を入力し終わってからその場で挿入することもできます。
また歯周検査入力ソフト(PDA)などから検査結果を入力した場合は、「カルテから転記」をクリックして歯周検査の表を挿入できます。

6. 衛生士業務記録の印刷

歯の部位指定

衛生士業務記録の印刷用紙は、A5、B5、A4の3種類から選択できます。

衛生士業務記録のSOAP入力項目


SOAPIE 入力項目名 印刷物の
見出し
記載内容 作成される文章の具体例
S:主観的情報の入力 主訴 患者さんの訴える内容を記載。 「歯を磨くと血が出る」
「義歯で固いものが咬みにくい」
O:客観的情報の入力 所見 歯周検査や視診、X線、または患者さんの行動や感覚的な訴えから観察できる情報を記載。 「幼若永久歯あり」
「下顎前歯部のプラークの付着が多い」
「口腔粘膜にびらんが認められる」
A:分析・感想の入力> 分析感想 主訴・所見から判断できる「歯科衛生診断」を記載。 「深い小窩洞裂溝の存在に関連した、う蝕のリスク」
「不十分なプラークコントロールに関連した下顎前歯部の歯周炎のリスク」
P:計画の入力> 計画 判断を元に、予防的措置や歯科衛生指導計画を立案しその内容を記載。 「歯ブラシを嫌がらないように徐々に慣らしていくように指導」
「患者の手技を観察し、フィードバックを行なう」
「歯周病予防にはセルフケア以外にプロフェッショナルケアが必要であることを指導」
I:実施内容の入力> 実施内容 実際に行なわれた衛生指導を記載。 「模型を使用し説明後、対象者の口腔内で正しいフロスの使用法を提示」
「プラーク残存部位にスケーリングを行なう」
E:実施結果・
   計画の成果の入力>
実施結果 衛生指導の結果と結果の成果について記載。 「フロスの方法について理解を示し、モチベーションが得られた。毎日フロスを使用するとのこと」
<指導用具の入力> コメント 使用した指導用具を記載。 「歯ブラシ」「歯間ブラシ」「フロス(糸ヨウジ)」等
<備考の入力> 備考 歯科衛生士では処置できない内容を医師に提案した場合や、 経過状態、患者さんのモチベーションなどSOAP対象ではない補足内容を記載。 「ポケットの深さと、出血の度合いから、歯科医師にSRPの必要性を相談」
「動揺度が顕著であり、ブラッシング指導の効果があまり見られないため、歯周外科の必要性を歯科医師に相談」

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